La actividad física y el
deporte tienen muchos efectos beneficiosos, entretanto, ocurren
lesiones, esas lesiones incluyen esguinces, contusiones y fracturas.
Las lesiones ligamentarias del tobillo se conocen con los términos
de esguince, torcedura o entorsis del tobillo.
DEFINICION:
El esguince de tobillo
consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos en la
articulación del tobillo. Es denominado vulgarmente como torcedura,
son lesiones producidas por una distensión de la cápsula articular
y los ligamentos que rodean la articulación del tobillo (1).
Representan las lesiones
más frecuentes que se presentan en las actividades cotidianas y del
15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes
(basketball, volleyball, football). Es responsable de aproximadamente
el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia
y sorprendentemente el 78% de los esguinces ocurren en un tobillo
previamente lesionado.
El mecanismo de lesión
más común es la supinación con una combinación de aducción e
inversión del pie en flexión plantar; el cual se produce por medio
de un golpe directo, una caída o un movimiento incorrecto del
tobillo.
Aunque el esguince de
tobillo es común, su manejo a veces es inconsistente, con unas
recomendaciones menores en los cuidados, muchos pacientes pueden
volver a su actividad habitual más rápidamente, con menos
posibilidades de volver a lesionarse.
Actualmente se propone
que el tratamiento se debe enfocar en la resolución del proceso
inflamatorio con recuperación funcional en un tiempo menor al
habitual así como, evitar la cicatrización incorrecta de los
ligamentos que pueden producir síntomas residuales (dolor o edema) y
las recaídas como resultado de la inestabilidad crónica del
tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la
rehabilitación temprana se puede reducir el tiempo de recuperación
y las complicaciones, es decir, el paciente podría regresar en
buenas condiciones físicas a sus actividades.
Justificación.
El esguince es el
traumatismo más frecuente en el ser humano y es una lesión que
se puede asentar en muchas articulaciones (codo, muñeca, dedos,
columna vertebral), pero con mayor frecuencia afecta al tobillo
(ligamento externo, peroneo-astragalino anterior) y a la
rodilla (Ligamento lateral interno).
El mecanismo es siempre
indirecto, y se trata de un accidente moderado de torcedura o
distorsión, de movimiento forzado normal de la articulación o
anormal que provoca lesión de los tejidos cápsulo-ligamentosos,
cuando se sobrepasa su límite de amplitud fisiológica.
El mecanismo indirecto
de tracción sobre el ligamento puede ocasionar:
- Lesión del propio ligamento
- Desinserción del ligamento de su punto de inserción ósea
- Arrancamiento óseo
- Fractura de la zona de inserción.
- Desgarros leves
- Distensión del tejido sin desorganización
- Desgarros moderados
Aunque se mantiene la
continuidad del ligamento, la fuerza se reduce de forma importante y,
lesiones severas que representan la rotura completa del ligamento,
puede implicar lesiones óseas asociadas o lesiones osteocondrales.
El esguince de tobillo es
una lesión importante, de gran repercusión en la vida y el
rendimiento del deportista, pero también de la población en
general, como puede deducirse de los siguientes puntos: Los esguinces
de tobillo producen secuelas inmediatas y tardías que influyen en el
rendimiento deportivo.
Trascendencia futura
de la lesión
Los esguinces de
repetición son causa de lesiones progresivas y degenerativas en el
tobillo, cada vez es más fácil un nuevo episodio porque cada vez
son más débiles las estructuras de contención, a esto se suman los
efectos sobre el interior de la articulación, como formación de
tejidos de cicatrización (fibrosis), desprendimiento de fragmentos
de cartílago y degeneración articular.
FACTORES DE RIESGO:
Las personas con
alteraciones anatómicas del pie y sobrepeso así como, aquellas que
realizan ciertas actividades laborales y deportivas, y quienes son
portadores de enfermedades concomitantes (procesos neuropáticos,
trombosis venosa, trastornos hematológicos) y uso crónico de
anti-inflamatorios o anticoagulantes.
MECANISMOS
FISIOPATOLOGICOS:
Por inversión:
El mecanismo de lesión
más frecuente es la torsión del tobillo en inversión y flexión
plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el
lateral externo y sobre todo su haz peroneo-astragalino anterior.
Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones
peroneos o fracturas por desinserción.
Por eversión:
El esguince interno es
más raro, debido a que es un movimiento limitado por el tope del
maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo.
Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del
peroné distal (maléolo) o proximal (cuello o "maissonneuve")
e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis lateral) (2).
Clasificación
Basándose en la
exploración clínica, la mayoría de los autores coinciden en
clasificar el esguince de tobillo en tres grados y algunos consideran
un cuarto.
- El grado I:
corresponde a una distensión o estiramiento ligamentoso, los
signos clínicos suelen ser moderados, el ligamento más
frecuentemente afectado es el haz peroneo-astragalino anterior y en
el 65 % de los casos la lesión es única, tanto el edema como la
equimosis son moderados y muy localizados, el paciente puede andar en
carga completa, este grado nunca evoluciona hacia la inestabilidad.
- El grado II:
corresponde a un desgarro parcial del ligamento que puede afectar a
uno o a varios haces, el edema y la equimosis son localizados y
moderados, el paciente puede caminar pero tiene que usar bastones y
no consigue apoyar el pie, la inestabilidad secundaria es inhabitual
en estos casos pero puede producirse.
- El grado III:
corresponde al desgarro completo de uno o de varios haces del
ligamento lateral, en este caso, el edema y la equimosis son
importantes y difusos, el dolor es intenso y se extiende por el
maléolo lateral, el apoyo es imposible, la gravedad del esguince
depende de la extensión de la rotura del ligamento lateral, el haz
que primero se lesiona es siempre el peroneo-astragalino anterior,
después el peroneo-calcáneo y por último el peroneo-astragalino
posterior, los tres haces pueden estar completamente rotos, es
posible que aparezca una inestabilidad secundaria.
- El grado IV:
corresponde a la luxación de la articulación (1, 3).
Diagnóstico clínico
Anamnesis: Es
importante recoger los siguientes datos: edad, actividad laboral y
actividad deportiva, mecanismo lesional, antecedentes de lesiones
previas en la misma zona, características del dolor (habitualmente,
el dolor súbito inicial suele seguirse de una fase de analgesia
parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensación
dolorosa), la percepción de crujido o sensación de desgarro (suele
ser signo de gravedad de la lesión).
Inspección:
Valorar el grado y localización del edema, presencia de
equimosis y de deformación, el grado de funcionalidad de la
articulación (posibilidad de apoyo y movilidad activa) y postura
espontánea.
Palpación: Sirve
para orientar tanto el diagnóstico positivo como el diferencial. En
primer lugar comenzaremos por los relieves óseos para evaluar
posible presencia de fractura ósea asociada: maleolo tibial y
peroneo, y base del 5º metatarsiano. Después palparemos los
ligamentos en un esguince leve normalmente habrá dolor delante del
maleolo peroneo. Es aconsejable palpar el borde óseo posterior del
peroné intentando empujarlo hacia delante, ya que la aparición de
dolor debe hacer sospechar una posible fractura o fisura del maléolo
peroneo. También se debe palpar toda la longitud de la tibia y del
peroné para descartar fracturas del peroné proximal (fractura de
Maissoneuve) que puede asociarse a la lesión de la sindesmosis. La
palpación dolorosa sobre la base del 5° metatarsiano puede indicar
una avulsión de la inserción del peroneo lateral largo. Para
diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser útil efectuar
una compresión de tibia y peroné, y la rotación externa del pie
respecto de la tibia y peroné, lo cual produce dolor intenso en
articulación tibio-peronea distal.
Movilización: La
movilidad activa estará condicionada por el grado de lesión y el
tiempo de evolución de la lesión. La movilidad pasiva se explora
para evaluar el estado de cada uno de las estructuras ligamentosas y
el grado de estabilidad articular. Constituye la exploración que
mejor orientará a la confirmación de rotura ligamentosa.
Maniobras:
(siempre comparadas con el lado sano) La maniobra más
demostrativa de lesión es la reproducción del mecanismo lesional,
pues reproduce el dolor en el lugar de la lesión. Hay que tener en
cuenta que la inversión pasiva del pie produce dolor tanto en
esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce
dolor en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en
esguinces leves. Cuando reproducimos el dolor con la movilización
hay que pedir al paciente que señale con precisión la localización
del dolor.
Bostezo articular:
con ambas manos se fija el calcáneo y la pierna, y se realiza
movimiento de varo y valgo, comparando con la articulación
contralateral, cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesión
ligamentosa.
Cajón anterior:
se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra
traccionando el pie hacia delante, esta maniobra explora la
articulación tibio-tarsiana, y si resulta positiva indica lesión
ligamentosa grave.
Criterios de
Ottawa: Son instrumentos auxiliares para el
diagnóstico de fracturas; tienen una sensibilidad casi del 100%, su
aplicación reduce de 30-40% el uso de radiografías innecesarias.
Además permiten la cuantificación del grado de inestabilidad. La
radiografía de tobillo sólo está indicada cuando el paciente
siente un dolor en la zona maleolar asociado a uno de los signos
siguientes: dolor óseo cuando se palpa el borde posterior del
maléolo externo, dolor óseo al palpar el borde posterior o punta
del maléolo o incapacidad de apoyo inmediatamente después del
accidente y durante la exploración médica. También está indicada
cuando el paciente hace referencia a un dolor en el mediopie asociado
a uno de los signos siguientes: dolor óseo cuando el examinador
palpa la base del 5° metatarsiano, dolor óseo al palpar la zona del
escafoides tarsiana (navicular) o incapacidad de apoyo inmediatamente
después del accidente y durante la exploración médica.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS:
Placas
radiográficas estándar: Son las anteroposterior, de frente
anteroposterior con el segmento crural en una rotación interna de
20º para despejar la bóveda astragalina, y lateral. En caso de
urgencia, las placas dinámicas carecen de interés ya que no son
fiables (tienen una sensibilidad mediocre, del orden del 50 %).
Ecografía:
Es difícil de realizar porque depende de la calidad del material y
de la especialización del explorador. En la actualidad se reserva
para los casos en los que la gravedad del esguince no es evidente en
la clínica. Los resultados pueden hacer que se modifique el
tratamiento. Con este examen se visualizan los haces anterior y medio
del ligamento lateral, así como la parte superficial del ligamento
medial. Se puede evaluar el lugar y la extensión de los eventuales
desgarros, tanto en patología aguda como crónica. La ecografía
permite también evaluar lesiones de los peroneos.
Artrografía:
Se realiza para detectar lesiones ligamentosas durante los tres días
siguientes al traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100
%.
Artroescáner o
imágenes por resonancia magnética: Permiten hacer un
estudio exacto de las lesiones del ligamento lateral, así como
explorar una lesión del ligamento en «seto», una lesión
osteocondral de la bóveda astragalina y cuerpos extraños
intra-articulares. Estos exámenes se efectúan con miras a un
posible tratamiento quirúrgico.
ESTRATEGIA
TERAPÉUTICA(tratamiento)
Independientemente del
grado del esguince, durante los primeros días el tratamiento es el
mismo. Se trata de un procedimiento ideado por los anglosajones: el
PRICEMMS (propioception, rest, ice, compression, elevation,
medications, motion, strenghthening) que tiene como objetivo
fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y
recuperar la propiocepción del pie afectado.
Consiste en ejercicios de
propiocepción o equilibrio, reposo relativo que se
alterna con actividad y descarga progresiva de peso, aplicación
de frío local, aplicación de vendaje elástico (debe
comprimir moderadamente el tobillo lesionado y la compresión
aumentará en forma progresiva según la tolerabilidad y el efecto
logrado), elevación de la extremidad afectada a 30 grados,
medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios, ejercicios
de movilidad pasiva o activa y ejercicios de fortalecimiento
contrarresistencia. La elección del sistema para la inmovilización
variará según el grado de la lesión.
Grado I: tras el
tratamiento del proceso inflamatorio inicial puede optarse por un
vendaje elástico-adhesivo durante una semana que debe abarcar desde
la raíz de los dedos hasta debajo de la rodilla, o bien un vendaje
funcional. Es recomendable, además de no recurrir nunca a la
inmovilización total rígida, iniciar una movilización activa del
tobillo, sin llegar a producir dolor, y posteriormente una
deambulación precoz y progresiva.
Grado II: hay que
asegurar una eficaz protección de los ligamentos dañados, puede
optarse por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o
por un vendaje elástico compresivo, cuando no podamos asegurar una
correcta protección del tobillo o el proceso inflamatorio sea
importante optaremos por un tratamiento ortopédico con férula de
escayola (también optaremos por la férula cuando no podamos
asegurar una buena inmovilización con el vendaje).
Ésta debe colocarse
precozmente, abarcando desde la raíz de los dedos hasta debajo de la
rodilla y que manteniendo el tobillo en ángulo recto. A las 48
horas, tiempo suficiente para que disminuya la tumefacción, algunos
autores recomiendan sustituirla por un botín de escayola que se
retirará a las 3 semanas después de la lesión.
Grado III: el
tratamiento de elección es la inmovilización enyesada y elevación
del pie durante tres o cuatro semanas. Posteriormente se completa el
tratamiento con vendaje funcional durante 10-15 días más. Con este
grado lesional no debe inmovilizarse sólo con vendaje funcional, ya
que no impide los movimientos anormales del tobillo. Algunos autores
opinan que en los esguinces de grado III debe efectuarse tratamiento
quirúrgico.
Rehabilitación
El tratamiento
rehabilitador se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras
del tobillo y la fuerza muscular de la pierna.
Estos ejercicios se
pueden dividir en tres fases:
1ª fase:
ejercicios de movilidad pasiva en descarga. Estiramientos del
tendón de Aquiles (no hacerlos si produce dolor). Ejercicios de
"alfabeto": mover el tobillo en todas direcciones, como
dibujando letras en el aire.
2ª fase:
ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzará a
realizar cuando desaparezca el dolor. Ejercicios isométricos contra
resistencia, que puede ser una pared o el otro pie: realizarlos en
flexión dorsal y plantar, inversión y eversión (10 tandas de 5
segundos 3 veces al día).
Ejercicios isotónicos,
empleando como resistencia una goma, un peso o el otro pie.
Efectuarlos despacio y bajo control, y también en las cuatro
direcciones mencionadas (3 tandas de 10 repeticiones 2 veces al día;
1 segundo en la fase activa y 4 en la fase pasiva).
Ejercicios con los dedos:
coger bolitas o arrugar unan toalla.
3ª fase:
entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, o
caminando sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando) (5).
Complicaciones
Tanto si el esguince es
externo, interno o anterior, pueden persistir algunos problemas:
hinchazón periarticular, dolor, rigidez del tobillo o una
disminución de la estabilidad articular.
Edema residual:
Aparece sobre todo en personas de más edad. Es más frecuente cuando
el esguince no ha sido tratado o cuando se han utilizado
inmovilizaciones rígidas, sobre todo de forma prolongada. Se
presenta tras prolongada bipedestación (al final del día) y
normalmente se debe a la insuficiencia vasomotora desatada tras la
inmovilización. Lo más eficaz es la colocación de una media
elástica por la mañana antes de levantarse. Inicialmente se retira
en el momento de acostarse y, con posterioridad, cada día un poco
más temprano. La criocinesia y los baños de contraste en dos o tres
sesiones al día también se han mostrado eficaces.
Dolor: En
ocasiones, tras suspender el tratamiento, puede persistir dolor de
características mecánicas que aparece con la deambulación
prolongada y/o actividades físicas y a veces incluso en reposo. La
persistencia de este dolor puede obligar a evaluar de nuevo para
descartar alguna patología asociada. Es necesario descartar en este
caso una lesión osteocondral del astrágalo. El tratamiento se basa
en técnicas fisioterápicas como corrientes de baja frecuencia,
ultrasonidos, masajes transversales profundos, etc. En algunos casos
hay que recurrir a infiltraciones locales con corticoides a nivel de
las inserciones y de los trayectos ligamentosos dolorosos.
Rigidez y bloqueo
articular: La rigidez articular se produce como consecuencia de
prolongadas inmovilizaciones o por un temor exagerado del paciente a
lesionarse. En este caso se remitirá al paciente a rehabilitación.
El bloqueo articular puede deberse a fracturas osteocondrales no
diagnosticadas. En este caso se deberá remitir al paciente a
Traumatología.
Inestabilidad: Una
consecuencia posterior al esguince puede ser la inestabilidad del
tobillo, que es tanto mayor cuanto menos adecuado ha sido el periodo
y tipo de inmovilización, y la posterior rehabilitación. El
paciente percibe una cierta inestabilidad e inseguridad del tobillo
con frecuentes torceduras posteriores. Si persiste tras la
rehabilitación se puede remitir al especialista para valorar
necesidad de tratamiento quirúrgico. Otras complicaciones menos
frecuentes son: Distrofia simpática (Sudeck), síndrome del seno del
tarso o esguince crónico del tobillo: dolor local persistente
localizado en el tarso.
SEGUIMIENTO:
Esguinces de grado I:
revisión a los siete a diez días. Se valora el dolor espontáneo y
a la digitopunción, la tumefacción articular y la movilidad activa
y pasiva. Si toda la exploración es normal se da el alta
recomendando los ejercicios de potenciación de la musculatura y el
uso de una tobillera.
Esguinces de grado II:
revisión en 1-2 semanas para valorar posible cambio a
tratamiento funcional.
Esguinces de grado III: deben ser tratados y seguidos por el servicio de traumatología.
CONCLUSIONES
El esguince de tobillo es
una lesión frecuente. La mayoría de los casos se localiza a nivel
del ligamento lateral.
El diagnóstico
diferencial y el diagnóstico de gravedad constituyen los dos
problemas principales que condicionan la elección terapéutica.
Es fundamental descartar
lesiones más graves (fracturas) que deben ser tratadas por el
especialista.
Estos esguinces suelen
ser lesiones de evolución favorable. Hoy en día, el tratamiento de
esta lesión se basa fundamentalmente en el tratamiento funcional. La
inmovilización y la cirugía se reservan para los casos
particulares.
Las secuelas (dolores y/o
inestabilidad) son poco habituales pero requieren un nuevo estudio
clínico y paraclínico.
La mayoría de las
complicaciones del esguince de tobillo se producen como consecuencia
de un tratamiento inadecuado (tanto por exceso como por defecto) o un
incumplimiento del mismo por parte del paciente.
No siempre el grado de
dolor es proporcional a la importancia de la lesión. En los
esguinces de grado III es frecuente encontrar una fase de relativa
analgesia tras el trauma que ocasiona la lesión.
Es importante evitar
errores frecuentes: colocación de vendaje compresivo
en las primeras horas; infrautilización o sobre utilización de
férulas de escayola y vendajes funcionales en el tratamiento de
urgencias, apoyo precoz del miembro sin valoración funcional previa.
En el tratamiento a veces
prolongado del paciente, la rehabilitación ocupa un lugar
preponderante. Está basada en técnicas de reprogramación
neuromotora y contribuye a prevenir las recidivas. El objetivo final
es conseguir que cada paciente recupere un tobillo indoloro, móvil y
estable.
Tras lo aquí expuesto
podemos llegar a la conclusión de que el diagnóstico clínico de
esguince de tobillo no es del todo exacto y podría afirmarse que
para muchos profesionales es un "cajón desastre" en el que
engloban multitud de patologías tantoa nivel ósteo-articular, como
referidas a tejidos blandos.
Bibliografía
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